Epidemiolog Predrag Đurić: Pandemija se ne može zaustaviti na nacionalnom nivou, neophodan globalni odgovor

U Srbiji svakih par dana relaksiraju preventivne epidemiološke mere protiv kovid-19. Ipak, sa raznih strana dolaze poluinformacije ili nagađanja da nas na jesen čeka novi talas pogoršanja kovid-19 situacije, ponovno “zatvaranje” ili nešto slično. Kada su informacije nedostupne ili nepouzdane, a mere diktirane od strane političara i biznismena, svaka prognoza toka pandemije bila bi isto što i gledanje u pasulj, kaže epidemiolog Predrag Đurić u razgovoru za portal Storyteller. On ukazuje i na to da u senci pandemije teče i najdrastičnija reforma mreže zdravstvenih ustanova u Srbiji, sa ciljem dalje centralizacije.

Šta nas po vama čeka na jesen u kontekstu pandemije kovid-19?

Kada je u pitanju Srbija, prva stvar koju treba razjasniti je da mi nemamo javno dostupne podatke o pandemiji i njenim posledicama ni 15 meseci nakon početka pandemije. Na dnevnom nivou se saopštavaju samo osnovni podaci, koji nisu dovoljni za razumevanje toka pandemije. Tek tu i tamo neko od zvaničnika u izjavama za medije natukne neku informaciju i na nama je da na osnovu toga pokušamo da zamislimo celu sliku. Drugim rečima, stiče se utisak da postoji ili strah zvaničnika od objavljivanja punih informacija, ili njihova nezainteresovanost da ih podele sa građanima.

Sve to znači da mi, kao građani koji nismo deo sistema, čujemo uglavnom interpretaciju podataka i na osnovu te interpretacije „iz druge ruke“ moramo da sudimo i donosimo odluke vezane i za lično zdravlje. Jer, potpuno je neshvatljivo da, recimo na vebsajtu Instituta za javno zdravlje Srbije, ne postoji ni jedna analiza dosadašnjeg toka pandemije, a isto je i sa Institutom za javno zdravlje Vojvodine i drugim nadležnim institucijama. A to je posao za koji su te institucije formirane i plaćene od strane građana. Nije sasvim primereno da kakve-takve podatke o pandemiji u Srbiji tražimo na inostranim vebsajtovima. Dakle, u tom informativnom mraku može se jedino pokušati dati odgovor na ovo pitanje.

Pandemija mora da se posmatra kao dinamičan proces. Na njen tok utiče niz faktora, a samo neki su broj ljudi koji je preležao infekciju i stekao imunitet, broj onih koji je stekao imunitet nakon vakcinacije, dužina trajanja stečenog imuniteta, učestalost infekcije u pojedinim kolektivima, u profesijama, među uzrasnim grupama i geografskim celinama, dinamika virusa SARS-CoV-2 u smislu pojave novih sojeva, njihovog značaja i širenja, postojanje i uspešnost primene protivpandemijskih mera…

Još jedna greška koja se pravi je zaboravljanje osnovne karakteristike pandemije, a to je da ona ima globalni karakter, a da o uzročniku i bolesti još uvek nedovoljno znamo. Dakle, pandemija se ne može zaustaviti na nacionalnom nivou – uspešnim merama ona se može svesti na mali broj slučajeva, ali zbog postojećih nepoznanica i dinamike SARS-CoV-2 – recimo pojave nove varijante u jednoj zemlji gde je obuhvat vakcinacijom zanemarljiv, soja na koji ne deluje stečeni imunitet, može potpuno i za kratko vreme narušiti sve do tada postignute rezultate vakcinacije i drugih mera.

Sve ovo nameće neophodnost globalnog odgovora na pandemiju, a on izostaje. Vlade većine zemalja su se opredelile za nacionalne odgovore, uglavnom nepovezane i nekoordinisane. Svedočimo porazu medicine, konačnom udarcu (a ponižavanje struke je krenulo još osamdesetih godina umanjivanjem značaja Svetske zdravstvene organizacije i njenog kasnijeg ustrojstva kao karijerne korporacije i preuzimanja njenih funkcija od strane raznoraznih filantropa, humanitarnih i nevladinih organizacija direktno kontrolisanih od donatora). Paradoksalno, umesto da stručnjaci rukovode odgovorom na pandemiju, od samog starta njom upravljaju političari i biznismeni, ili njihovi eksponenti. Pandemija se vidi kao još jedna borba za glasove, deo predizborne kampanje, a stručnjacima se ostavlja samo savetodavna uloga, čije savete političari i biznismeni mogu ili ne moraju da prihvate.

Najbolji primer je na polju vakcinacije i kolektivnog imuniteta. Svakom iole normalnom čoveku je bilo jasno pre godinu dana da, kad vakcina protiv kovid-19 bude dostupna, trebaće meseci i godine da se proizvede dovoljan broj vakcina, da se one distribuiraju i primene i da se tokom tog vremena mogu pojaviti nove varijante virusa, otporne na vakcinu, sve to u uslovima velikog otpora vakcinaciji i nedostatku informacija o trajanju stečenog imuniteta. A ipak smo svedočili optimizmu vlasti kako pronalazak vakcine znači kraj pandemije za mesec, za dva. Posledica je nagomilavanje vakcina u nekoliko najbogatijih zemalja (ili u onim sa pragmatičnim vlastima, gde spada i Srbija), pa dok u većini zemalja i oni koji su u najvećem riziku nemaju priliku da se vakcinišu, u odabranim zemljama se vakciniše svako. Svet u pandemiji se ogolio svet arogantnog, prepotentnog i samodovoljnog Zapada, autokratskog Istoka i zemalja Trećeg sveta, koje su nesposobne da se samostalno nose sa problemima. Svet ne mnogo drugačiji od sveta Hladnog rada, samo sad svet bez iluzija i bez nade. Čini se da su nacionalizam i ogoljena diskriminacija (recimo onih koji nisu državljani EU od strane država EU, nemogućnost stanovnika siromašnih zemalja da se vakcinišu) postali najizraženiji u poslednjih sedam decenija.

U takvim uslovima – kada su informacije nedostupne ili nepouzdane, a mere diktirane od strane političara i biznismena, svaka prognoza toka pandemije bila bi isto što i gledanje u pasulj.

Kako se može prognozirati novi talas i šta znače pojave novih sojeva virusa?

Postoji mogućnost da se predvidi eventualna mogućnost pojave novog epidemijskog talasa. Za to su potrebni relevantni podaci za koje mi ne znamo da li postoje ili nam nisu dostupni: „prokuženost“, odnosno procenat stanovništva koji je stekao imunitet, bilo prirodno ili vakcinacijom, i to prema uzrasnim grupama, profesijama, kolektivima, geografskim celinama; zatim procenat vakcinisanih i uspešnosti vakcinacije, dužina trajanja imuniteta, itd.

Nove varijante virusa se stalno javljaju, kao deo prirodnog procesa. Većina njih su posledica beznačajnih mutacija, a poneka ima veći značaj, najviše u smislu brzine širenja, a možda će se javiti i neka koja daje težu kliničku sliku. Najznačajnije bi bile one koje bi zaobilazile stečeni imunitet (bilo onaj nakon infekcije, bilo vakcinalni), što bi značilo vraćanje stvari na početak. Za sad pojava takve varijante SARS-CoV-2 je samo hipotetička. Međutim, već se javljaju naznake da za neke varijante virusa jedna doza pojedinih vakcina pruža manje efikasnu zaštitu, a da bi, kako vreme nakon druge doze prolazi, i stečeni imunitet mogao da oslabi.

U nedostatku dugog poznavanja virusa, zaključivanje, odnosno predviđanje, svodi se na analogiju sa drugim koronavirusima i virusom gripa. Ova analogija se može pokazati smislena, ali možda nas SARS-CoV-2 i iznenadi i pokaže sasvim drugačije ponašanje.

Da li postoje naznake ili konkretne informacije da li će se, odnosno kako će se sprovoditi ponovna revakcinacija, kada znamo da uskoro ističe šest meseci od početka imunizacije u Srbiji?

Mogućnost revakcinacije zavisi od najmanje tri faktora. Prvi je delotvornost vakcinacije, odnosno koliko će vakcinisanih ljudi u realnim uslovima biti zaštićeno vakcinom. Za vakcine protiv kovid-19 nekih proizvođača vidimo da je ta delotvornost visoka – i preko 90 procenata, a za neke je niža od 80 procenata. To znači da deo vakcinisanih ostaje nezaštićen i kod njih se eventualno može razmišljati o davanju još jedne doze vakcine.

Drugi faktor je dužina trajanja imuniteta nakon vakcinacije – da li će on trajati šest ili dvanaest meseci, više godina ili doživotno. Da bismo to saznali, treba da prođe i toliko vremena – od više meseci do više godina. Spomenuta analogija sa drugim koronavirusima ukazuje da se može očekivati da stečeni imunitet neće biti dugotrajan, ali to je, za sad, još uvek samo analogija.

Treći faktor su spomenute nove varijante, na koje već sprovedena vakcinacija ne bi delovala, pa bi se morala sprovoditi ponovna vakcinacija. I ovde je u pitanju analogija sa virusom gripa, koji pokazuje česte mutacije – manje i veće, pa se često javljaju nove varijante, a povremeno i novi podtipovi virusa, koji iziskuju ponovnu vakcinaciju. Ali, za sada o SARS-CoV-2 ne možemo ništa da tvrdimo. Jednostavno, vreme će pokazati.

Kako po vašem mišljenju teče tok vakcinacije u Srbiji – koje su naučene lekcije i šta može da posluži kao primer dobre prakse?

I odgovor na pandemiju u celosti, a i vakcinacija protiv kovid-19 u Srbiji je od početka prvenstveno političko, a ne stručno pitanje. Vlasti u Srbiji su iskoristile političku poziciju „sedenja na više stolica“, a posledica je pregršt vakcina različitih proizvođača dostupnih građanima. Ovaj situacija ima i svoje dobre i loše strane. Dobra strana je činjenica da Vlada Srbije nije postupila na ovaj način, građani Srbije našli bi se u istoj situaciji kao i građani drugih zemalja koje nisu članice EU – zavisile bi od milostinje bogatih zemalja i obuhvat vakcinacijom do sad teško da bi prešao jedan ili dva procenta (takva situacija je, recimo, u Ukrajini). Postignuti obuhvat vakcinacijom smatram solidnim, a za pohvalu je što je omogućeno vakcinisanje i građanima drugih zemalja (mada nije sasvim sigurno pod kakvim uslovima, da li postoje neka pravila, ili se to obavljalo kampanjski).

Negativna strana je netransparentna procedura nabavke, nepoznati uslovi i cene, nejasna procedura odobravanja ruske i kineske vakcine pre završetka treće faze kliničkih ispitivanja i javno dostupnih podataka o njihovoj učinkovitosti, spomenuta diskriminacija građana koji su primili ove vakcine u smislu putovanja u zapadne zemlje (od strane vlada pojedinih zemalja), kao i niža delotvornost kineske vakcine, sve veća zavisnost od Kine i Rusije i udaljavanje od Zapada, što sa sobom nosi i preuzimanje obrasca autoritativnog ponašanja i netransparentnosti, a tome u odgovoru na pandemiju u Srbiji izdašno svedočimo.

Bojim se da ćemo tek gledati zloupotrebu pandemije u političke svrhe.

Dalje, ceo proces vakcinacije od početka je bio praćen takmičarskom propagandom i nekakvom skorom pobedom protiv pandemije (ovo nije specifično samo za Srbiju). Bojim se da su takve poruke dovele i do neodgovornijeg ponašanja dela građana, posledičnog daljeg produženja pandemije i usporavanja vakcinacije. To je sve u duhu kontradiktornih poruka koje su se upućivale od početka epidemije, a koje su, posebno kada su dolazile od pojedinih lekara koji su bili u milosti vlasti, sigurno rezultovale dodatnom konfuzijom i nepoverenjem dela građana prema vakcinaciji.

Osnovna naučena lekcija bi bila da i sada i u svakoj sličnoj situaciji odgovor na pandemiju, vakcinaciju ili bilo koju drugu zdravstvenu meru treba prepustiti lekarima i ostalim stručnjacima, a političari treba da gledaju kako da ih u tome podrže. Nažalost, nisam optimista da su ljudi iz vlasti, ni u Srbiji, a ni šire, naučili ovu lekciju. Bojim se da ćemo tek gledati zloupotrebu pandemije u političke svrhe.

Kada se osobe vakcinišu protiv kovid-19, kontrolišu nivo antitela, posle čega upoređuju rezultate sa svojim prijateljima, porodicom, poznancima. Šta je važno da znamo o antitelima i šta znači ako neko ima viši nivo, a neko niži nivo antitela?

Ovde ulazimo u sivu zonu, odnosno u oblast gde još postoji dosta nepoznanica. Antitela predstavljaju odgovor organizma na infekciju, a njihovo prisustvo u krvi indikator preležane infekcije. Trenutni stručni stavovi ukazuju da još sa sigurnošću ne možemo da, kada je u pitanju kovid-19, razumemo značaj antitela prisutnih u krvi u odnosu na zaštićenost pojedinca od ponovne infekcije. Drugim rečima, ne možemo sa sigurnošću da tvrdimo da li je neko ko ima antitela protiv SARS-CoV-19 je stoprocentno zaštićen od ponovne infekcije, kao ni da li je neko ko nema antitela (a preležao je bolest) bez ikakve zaštite.

Trenutno se smatra da testovi na antitela imaju značaja samo u dokazivanju da li je neko bio inficiran ili je vakcinisan, kao i u specifičnim istraživanjima – studijama seroprevalencije.

Međutim, sve je više dokaza koji ukazuju da ljudi koji imaju antitela protiv SARS-CoV-2 imaju značajno manje šanse da ponovo obole od onih koji nemaju antitela – 80, 90 pa i do 95% onih sa antitelima, u zavisnosti od istraživanja, ostaju otporni i mesecima nakon što su razvili antitela (uglavnom nakon prirodne infekcije, jer se vakcinacija sprovodi tek nekoliko meseci, pa relevantne podatke tek očekujemo).

Poseban problem su testovi na antitela. S jedne strane, testovi različitih proizvođača imaju i različite referentne vrednosti i stoga njihove rezultate (osim u smislu pozitivan i negativan) ne možemo upoređivati. Pojedini testovi određuju antitela samo protiv S ili samo protiv N proteina, a poteškoće prave i lažno pozitivne rezultati (detektuju, recimo, antitela na druge koronaviruse).

Sve u svemu, još uvek čekamo na test koji bi mogao da da odgovor da li je osoba preležala kovid-19 i, ako jeste, da li je imuna na ponovnu infekciju. Takav test bi bio veoma značajan, jer bi omogućio da se ne vakcinišu oni koje već štiti prirodni imunitet i da se postojeće vakcine usmere na one kojima su najpotrebnije.

U kakvom je stanju zdravstveni sistem Srbije posle skoro godinu i po kovid-19 epidemije?

I ovde važi isti odgovor – da bismo dali pravu ocenu morali bi da raspolažemo verodostojnim podacima. Oni nisu lako dostupni javnosti – mislim na, recimo, podatke koliko ljudi je zbog pandemije ostalo uskraćeno za usluge vezane za zdravlje, koliko je manje zdravstvenih usluga pruženo, koliko se zdravstvenih radnika ili štićenika domova za stare razbolelo i umrlo, itd.

Pandemija je pokazala paradoksalnu situaciju da, kada postoji politička volja, sve je moguće. Tako, na primer, zahtevi Novosađana za tzv. gradskom bolnicom tri decenije nisu odmakli od ideje, da bismo ove godine videli da za par meseci bolnica može da se napravi na ledini. Decenijama traju nestašice pojedinih vakcina ili lekova, a sad vidimo da se, kada postoji volja, svi navodni problemi mogu rešiti preko noći. Decenijama je za mnoge ustanove bila nemoguća misija da zaposle i jednog novog zdravstvenog radnika, a sad vidimo da se na desetine mogu zaposliti bez problema.

Nažalost, u senci pandemije teče i najdrastičnija reforma mreže zdravstvenih ustanova u Srbiji, sa ciljem dalje centralizacije. Tako je planirano da tokom naredne decenije broj zdravstvenih ustanova u Vojvodini bude smanjen sa 93 na 22 (dok će se u Beogradu smanjiti sa 57 na 46), pa bi tako, prema ovom planu, recimo Dom zdravlja Bački Petrovac bio integrisan u ustanovu koja bi se zvala Domovi zdravlja Južnobačkog okruga. Treba spomenuti da su i nedavno osnivačka prava domova zdravlja preneta sa opština i gradova na Republiku. Uz dalje ukidanje pojedinih specijalističkih službi u domovima zdravlja (recimo rehabilitacija i sve druge sem ginekologije i pedijatrije – umesto toga, očekuje se da lekari iz bolnica deo radnog vremena provode u ruralnim sredinama!), odlučivanje o zdravstvenoj zaštiti još više se udaljava od građana, posebno onih koji žive van Beograda. Radi se samo o rekapitulaciji onoga što već vidimo u pandemiji – građane niko više ne pita za mišljenje, ne pružaju im se informacije, već dobijaju dozirane interpretacije – ono što vlast i vlastima bliski i poslušni lekari na položajima smatraju da je za njih dovoljno.

Sve u svemu, trenutno stanje i sudbina zdravstva neraskidivo je vezana za stepen slobode u jednom društvu, za mogućnost da građani istinski učestvuju u kreiranju, sprovođenju i valorizaciji politike, uključujući tu i zdravstvo.

Tekst na mađarskom jeziku možete pročitati na portalu Szabad Magyar Szó ovde.

Projekat “Život na lokalu sa Kovid-19”, koji realizuje Családi kör u partnerstvu sa portalima Storyteller i Magločistač, dobio je podršku projekta Vlade Švajcarske “Zajedno za aktivno građansko društvo – ACT”, koji sprovode Helvetas Swiss Intercooperation i Građanske inicijative. Mišljenje koje je izneto u ovom članku je mišljenje autora i ne predstavlja nužno i mišljenje Vlade Švajcarske, Helvetasa ili Građanskih inicijativa.